【财新网】“这三年，作为一名医生和医院管理者，辛酸苦辣的感情挺复杂的。”12月末，在新冠病毒感染被宣布回归“乙类乙管”传染病的第二日，首都医科大学附属北京胸科医院副院长、中华医学会结核病学分会前任主任委员李亮接受财新专访时感慨，新冠疫情对结核防控影响很大，随着疫情调整降级，结核防治战线的工作者需要认真思考，并制定更新的工作计划，把过去三年的一些遗憾尽快补回来，对老本行的疾病做更多的努力。
结核病，一种古老的疾病，但从未离人远去，2020年COVID-19（新冠）疫情暴发后，它是仅次于新冠的第二大致死性传染病。2018年联合国召开的结核病高级别会议曾定下2035年终止结核病流行的宏愿，然而，新冠疫情使得实现这一目标的进程严重偏轨。
世界卫生组织 （WHO）今年发布的《2022年全球结核病报告》估算，2021年，全球新发结核病患者1060万，较2020年增加4.5%；2020年至2021年，耐药结核病负担增加了3%，2021年有45万例耐利福平结核病新病例。这是多年来首次报告结核病患者数和耐药结核病患者数双双增加。
死亡人数再次增加，回到2017年的水平。2021年，有160万人死于结核病，高于2020年估计的150万人和2019年的140万人。
在结核病防控进展严重停滞、倒退之际，财新专访李亮，请他介绍新冠疫情对结核防控的启示，并展望国内迈入疫情防控新阶段后，结核诊疗体系未来的发展方向。
“这一工作，我现在是比较熟悉的。”谈结核病防治，李亮很有底气。他1992年毕业于山东医科大学临床医疗系，后分配至北京胸科医院工作，在骨结核科临床深耕11年，2003年调至中国疾控中心结核病防治临床中心从事疾控工作至今，有近20年疾病控制工作经验。从2013年开始，他主要从事医院管理工作，现任首都医科大学附属北京胸科医院副院长。
李亮认为，全球包括中国在内，要实现全球2035年终止结核病流行的目标很困难。
他提到，新冠疫情防控在一定程度削弱了结核诊疗体系，很多医疗机构从事结核病诊疗的工作人员被抽调去做核酸检测或者管理隔离点，分散了资源和精力。另有部分结核病医院被列为防疫定点医院，整体运行影响很大。
结核病与COVID-19一样，是一种呼吸道传染病，人群普遍易感，但可防可治。结核分枝杆菌可以感染人体各个器官，以肺结核最为常见，占各类结核病的80%以上。肺结核病患者通过咳嗽、打喷嚏或吐痰等方式，将结核菌喷在空气中，人们只需要吸入少量细菌就会受到感染。WHO称，活动性结核病患者在一年之中可通过密接感染5-15人，造成细菌进一步传播。
谁风险最大？世界上约有四分之一的人口感染过结核杆菌，但仅有5%-10%的人会患上结核病，免疫系统受损、免疫力较弱或营养不良的人患结核病的风险更高。国内呈现出老年人高发的趋势。
更可怕的是耐药结核病，患病者虽是少数，但已构成重大公共卫生安全威胁，这些病例可对某一种或某几种抗结核药物耐药，导致常规治疗效果不佳，治愈率骤降30%-40%。相比普通结核病，耐药结核用药副作用更大，花费和治疗时长均翻倍。
中国是结核病高负担国家，防控形势不容乐观。在30个结核病高负担国家中，中国结核病发病数排第3位，仅低于印度和印度尼西亚。中国2021年估算的结核病新发患者数为78.0万，发病率为55/10万，新增耐药结核病患者1.68万。
人类对抗结核的武器进步迟缓。尽管新诊断技术已经出现，但国内普及推广缓慢，落后的诊断技术致使大量患者未被发现。从上世纪60年代开始一直到2010年之前的50年漫长岁月里，几乎没有一个结核新药问世。2012年起，贝达喹啉、德拉马尼等新药终于先后上市，但它们价格高昂，患者可及性、可负担性差。
疫苗是人类对抗传染病最有力的工具。距离卡介苗首次运用到人体已经过了101年，令人遗憾的是，目前为止，人类没有找到比它更好的疫苗。卡介苗对于儿童重症结核，尤其是肺结核和结核性脑膜炎，有一定预防效果。但它有显著的缺陷——对预防成年人肺结核效果很差；随时间推移，保护作用显著降低，复种也难以带来额外的保护作用。“生命科学能做的是有限的。”李亮感叹道。
回望历史，不可否认的是，全球防治结核成就突出，随着结核病人越来越少，服务这一群体的结核病医院在历经上世纪50、60年代的黄金期以后，开始快步走下坡路。市县级结核防治医疗机构纷纷转型或关撤，到今时今日，已经从巅峰时期遍及全国的几千家，萎缩至全国地市级以上300家，尚存的机构很多并非纯粹开展结核诊治业务。
“如果照现在的发展态势，不到10年，一半以上（的医院）都将消亡。”李亮担忧地说。
新冠疫情以来，各地公共卫生能力建设如火如荼，然而大部分结核病医院并未分到“一杯羹”。“我一直在呼吁，各地建设呼吸道传染病‘防线’时，一定要把结核病服务体系作为重点去考虑，这是现成的平战结合的资源。”李亮说。
疾控局改革也重点提及了“传染病医院管理”，但目前尚未完全落地。李亮对此充满期待，他希望这一动作能够加强医疗机构公共卫生职能，在明确职责、加强指导和监督的同时，加大投入，强调激励。
“结核病在中国现在仍然是大病，每年80万的新增病例，病人收治如果没有医院做支撑，这是很难想象的。”李亮认为，结核病医院未来在传染病，尤其是呼吸道传染病防控方面应该发挥更大的作用。
以下是财新记者对李亮的专访。
结核病诊疗机构要尽快回归本职
财新：新冠疫情以来，北京胸科医院承担了哪些防疫任务？目前诊疗秩序如何？
李亮：北京胸科医院是一个专科医院，新冠（管控措施）放开之前，主要任务就是按部就班治疗胸部疾病，比如肺部肿瘤、结核病、呼吸科相关疾病等。放开以后，主要任务突然发生调整，前期将诊治新冠病人的发热门诊功能放在第一位，发热门诊的就诊量增加10倍以上。后来随着疫情感染波峰走低，发热门诊接诊量回落，急诊病人突然增加，其中，老年重症的比例明显增加。那么到现在为止，我们的核心治疗任务是新冠重症治疗。
原来北京市新冠定点医院只有地坛医院，小汤山医院和佑安医院三家。放开以后，二级以上医院都可以收治合并新冠感染的病人，有救治能力的就必须要收治。我们目前有两个主要战场：第一个就是急诊，另一个就是呼吸科。这两个部门接诊压力增加数倍。
财新：新冠疫情重创全球结核病防控取得的成果，影响结核病患者服务的供给。胸科医院属结核病专科医院，你所在的医院结核业务受疫情影响程度如何？接诊的结核病人情况有何变化？
李亮：疫情影响还是很大的，北京胸科医院现在接收的结核病病人以北京本地为主，以前外地病人更多一点，疫情防控导致外地病人进京不便。整体来看，这三年接诊量一直低于（疫情前）2019年的水平，下滑幅度至少达到20%至30%。病人病情没有太大变化。
财新：总体而言，你认为，新冠疫情对国内结核防控影响如何？结核诊疗体系是否有受到冲击？
李亮：单纯一家医院的情况很难具有代表性，但世卫组织报告写得非常清楚：2020年病例发现出现断崖式下降，2021年较2020年略有升高，但是尚未恢复至2019年的水平。
新冠疫情造成的影响绝不限于一个地区或一个国家，而是全球性的。带来的伤害也是持久的，并非今年努力一下就能够挽回。一个最直观的表现就是，目前看来，2035年要终止结核病流行的目标很难如期实现。
结核病不像COVID-19的潜伏期只有一周到两周，它是一种慢性的传染病，没有固定潜伏期，可能潜伏几个月，也可能几年甚至几十年。所以我觉得，新冠疫情对结核病的影响，还需要更长时间去观察或分析。
世卫组织估计，2021年中国发现的结核病例数应该在80万左右。实际上，我们登记在册的只有这一数字的75%左右，还有四分之一要么没被发现，要么发现了，但是没被治疗管理，并登记报告给全国结核病专报系统。数量还是比较庞大的，全世界也差不多这个比例。这20多万未被发现的病例也存在传染性。
从诊疗体系来看，病人就诊肯定受到一定影响，尤其是便利性受损。另外，包括北京胸科医院在内的很多医疗机构负责结核病诊疗的工作人员被抽调，从事新冠疫情防控工作，比如检测核酸或者管理隔离点，这在一定程度上也影响了结核病诊疗力量。
财新：四分之一的病例没有被发现或者治疗产生的进一步后果是什么？
李亮：后果是什么？如果经过早期发现、早期治疗，结核病的传染性可以很快下降，比方说经过一个半月左右正确的治疗，结核病的传染性几乎就没有了。但是如果病例没有被发现或者发现后未经治疗，传染性会存在很长时间，这对周围的威胁要大很多。被漏掉的病人愈多，结核病对社会的威胁就愈大。
刚才是从传染性来讲，对病人自身来说，诊断或者治疗时机延误或使病情恶化，痛苦增加。这意味着治疗时间更长，治疗费用更多，而治疗效果还可能被削弱。所以一定要强调，早发现、早治疗，才能早痊愈。
财新：基于现状，你有何“补救”建议？
李亮：下一步就需要加大患者筛查、发现的力度，例如医疗机构加强诊断新技术的应用，提高敏感度。同时要加大宣传的力度，劝告出现可疑症状的患者及时到医院就诊。
另外，专业的结核病诊疗机构一旦新冠疫情平稳，要尽快的转变职能，回归收治结核病人的本职。新冠疫情期间，好多的结核医院直接变成新冠定点医疗机构，比如武汉市金银潭医院、西安市胸科医院，内蒙古自治区第四医院等。
我们准备搞一个调查，了解新冠疫情对结核病防控的影响：一方面关注疫情对病人的发现和治疗到底有什么影响，另一方面重点调研疫情对结核病医院的影响。目前调查正在设计阶段，希望将来得出的结果能为政府制定政策提供一些帮助。
财新：管控措施放开后，新冠感染激增。结核病患者如果合并新冠感染，会怎样？对肺部的伤害是否会加重？
李亮：对于结核病人来讲，由于肺部本身有疾病，且免疫力相对比较低下，感染风险相比普通人或更高一些。肺结核病人合并新冠肺炎，对肺部愈合和修复肯定有一定影响，但是影响有多大，每个人不太一样。整体来讲，如果免疫正常，新冠病症修复很快，两周左右基本就能恢复，而结核病的治疗和恢复是一个长期过程，普通病人要治疗半年，耐药病人甚至需要两年，所以新冠肺炎对结核病长期影响不是很大，除非重症新冠肺炎。
财新：合并感染者有无特殊监测或者注意事项？
李亮：对合并感染者，有几方面的注意事项：一是监测血氧变化；二是注意血象变化；三是及时处理并发症。老年人免疫力较低且本身肺部质量不佳，有时症状表现还不明显，更需着重关注。
要提醒的是，合并感染者首先需要治疗的是新冠，而不是结核病，结核病排第二位。因为结核病治疗毕竟是一个长期的过程。一般来讲，大部分结核药跟缓解新冠症状的药物之间，没有明显的相互作用，所以没必要停用结核药。不过，如果患者治疗过程中，出现了肝、肾功能损害，或者血象变化，要及时跟医生沟通，看是否需要对结核药进行调整。
财新：新冠病毒感染已经被宣布回归“乙类乙管”。回过头来看，这三年，你认为结核病服务体系整体面貌发生了怎样的改变？
李亮：作为一名医生和医院管理者，这三年，辛酸苦辣的感情挺复杂的。新冠大流行以来，很多从事结核病诊疗的医生和护士将更多的精力用于新冠防疫。下一步随着新冠防疫政策的调整，对于结核病来讲，我想应该制定更新的工作计划，争取把过去的一些遗憾尽快去补回来。加倍工作，把疫情的防控造成的影响降到最低。
在这段时间，我们需要真正站在结核病这种古老传染病的角度，去认真思考几个问题——哪些是薄弱环节？哪些需要争取更多的政策？怎么去弥补、去加强？今后，我们需要对老本行的疾病付出更多努力。
“因症就诊”转向“主动发现”策略
财新：回到结核防控本身，预防结核病有哪些手段？接种过“出生第一针”的卡介苗，为什么还有可能得结核病？
李亮：传染病的消灭一定要靠疫苗。应对结核目前只有卡介苗一种疫苗，距离它首次被运用到人体已经过了101年。
如果它效果好，结核病早应该控制住了，为什么？很简单，我们现在卡介苗接种率能到90%以上，出生后24小时内所打的第一针就是卡介苗。如果卡介苗能够终身免疫，就几乎不会有新病人了。但实际上，我们每年新增病人还有80多万。既然不好用，换别的疫苗不行吗？可惜是，到目前为止，我们还没找到比卡介苗更好的疫苗。
生命科学能做的是有限的。卡介苗对于儿童重症结核，尤其是全肺结核和结核性脑膜炎，有一定预防作用，其他的并不是特别理想。大量研究证明，卡介苗随着时间推移，保护作用会显著降低。因此，国家曾要求儿童七八岁时再种一次，以增强其作用，减少学生得结核的可能性。然而，全世界研究证明，复种作用不大，1997年便取消了。
财新：结核病有哪些症状？临床路径是什么样？
李亮：咳嗽、咳痰、咳血、发烧、午后低热盗汗……这些都是结核病比较常见症状。如果出现这些症状超过两周，那就一定要到定点医院去做相应检查，如果条件不允许可以到综合医院呼吸科、感染科就诊。
财新：哪些是结核病的重点高发人群？
李亮：老年人、儿童、艾滋病人、糖尿病人、营养不良以及其他免疫低下人群，这些都属于结核病的高危人群或者易发人群。如果有条件，我们应该对他们进行体检，这样能够最大程度保证多发现病人。
原来认为结核病就是青壮年好发，但通过我们调查发现，65岁以上老年人是最高发年龄段。有多重原因：第一人均寿命增加，导致老年病人增多；第二与结核病传播、感染方式有关系，结核菌感染、进入人体以后，可能进入休眠状态，不再生长，但没死（即潜伏感染），潜伏期可达十年。（这期间）不发病，也没有任何症状，一旦老年人自身抵抗力下降，免疫下降，就会导致结核菌再次复发、活跃。
还有一个原因就是老年人肺“质量”不好，有合并感染、支气管扩张、长期吸烟等情况，这也是导致结核病易发的一个重要原因。老年高发已经不是最新趋势，2010年全国第五次流调结果已经显现出来，往后每次发布的数据都可以看到这一趋势。
那么儿童为什么容易得结核？主要与免疫力发育不健全有关系。结核病就是专门找免疫力不健全或者免疫低下的人群。
财新：潜伏感染的病人具有传染性么？
李亮：潜伏期病人没有传染性，但是一旦从“潜伏”变成“活动”状态，就有传染性了。
财新：中国结核病病人识别、诊断率如何？
李亮：中国是一个结核病高负担国家，病人基数特别大，每年新发的结核病人估计在80万左右，且这一数据比较稳定，新发病例总数2021年居全球第三，但真正被登记报告的病例每年只有五、六十万左右，因此每年大概有十几至二十万的缺口。
当然，有几项因素引起这一缺口。一是某些医院对结核病认识不足，警惕性不高。
二是国内目前使用的诊断工具不好、不敏感，现在最常见的诊断工具叫痰涂片（病人的痰涂在一个玻璃片，再用显微镜观察）。留取的痰标本不合格，玻片制作过程疏忽，显微镜运用不规范，都有可能导致假阴性。最为重要的是，痰涂片的阳性率最高只有30%左右。换句话说，10个结核病人通过痰涂片诊断，最多能发现3个，剩余7个病人是发现不了的。这一诊断工具比较落后，已经用了100多年了。
三是病人意识不足。有些病人出现症状了，也不到医院检查，“坚持”觉得不是结核或者不知道是结核，误当作轻度感冒。这就导致就诊人数少。
还有一个重要的因素是，发现策略不足。长期以来，我们实行的是“因症就诊”的发现策略，这就是说病人有了这种症状后才到医院检查，问题在全国流行病学调查发现，有将近一半的病人没有显著症状，这类病人不去医院就发现不了。
所以我们应该把这种“因症就诊”的被动策略，向“主动发现策略”转变。所谓“主动发现策略”就是通过体检来发现更多结核病人，或者像新冠一样，专业人员到各地做筛查，最大程度发现病人。但是如果全国人民都筛查结核病的话，显然不符合成本效益比。所以我经常建议，发现结核病患者，可以依托体检对重点人群进行筛查。
财新：世卫组织推荐的快速分子诊断检测有助于实现结核病更早和更准确的诊断，目前中国普及状况如何？
李亮：原来我们诊断一个耐药病人需要三个月时间，分子诊断最快只需大概一个半小时，特异性、敏感性都能大大提升，达到80%至90%。不过，分子诊断在地市普及率仅为30%左右，不到一半。
分子诊断又快，又敏感，又方便，又安全，那为什么不用？现在为什么还只在少数医院，尤其大城市大医院来用？为什么发现病人的“主力”基层医疗机构不用？
最重要的原因有两点。一是好多新技术没有物价，没有物价就不能收费；二是（项目）即使能收费、有物价了，也没有纳入医保。分子诊断动辄几百的价格，若没有纳入医保，病人负担很沉重。而痰涂片在医保里，一张只需要8块左右，成本比较低。另外，对医院来说，分子诊断设备也挺贵的。
财新：为什么这个技术出现很多年，还没有纳入部分地方医疗服务收费目录？
李亮：所以，我就希望我们一块来呼吁和努力。
耐药结核治愈率从50%升至70%以上
财新：以往数据显示，全球每年死于结核病的人数远高于艾滋病，结核治疗的困境体现在哪些方面？你如何评价国内现在结核治疗的现状？
李亮：中国（结核病）病死率还是很低的，处于国际上最低水平队列。为什么说结核病人死亡数量比艾滋病多？这是因为结核病的病人基数太高，一年新发大概80万左右，除此之外还有原有的未治好的结核病人以及耐药病人。此外，结核患者合并疾病很多，尤其高发人群又是老年人，这拉升了病死率。
财新：普通的结核正常用药，治愈率能达到多少？
李亮：敏感结核治愈率在90%以上，治疗时间6个月，治疗费用约几千块钱。一旦发生耐药，治疗时间就会延长四倍，到两年，花费在20万到30万。试想一下，6万个耐药病人光药费就得6万乘以20万，这是多么大的一个数字（120亿），疾病负担很重。这也是耐药结核控制成为防控重点的主要原因。
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