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医保局飞检聚焦血透高值耗材 倒查核酸抗原检测违规收费

文|财新 刘登辉
2022年06月02日 20:57
首次公开重点稽查范围,血透、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域成为检查重点;明确稽查定点医疗机构内的违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用;基因检测专项整治现进展
news 原图 一参与全国多地飞行检查的专家称,医保局曾计划开展血液透析、高值医用耗材、异地就医、DRG四项专项行动,最终文件则简化为聚焦血透、高值医用耗材两类,异地就医等并非重中之重,“难度很大,能延伸就延伸。”图:视觉中国

  【财新网】医疗保障基金稽查监管领域继续扩充。国家医保局等多部门印发的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》提出,血透、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域成为检查重点。有商保公司稽查行业人士分析,国家局飞行检查旨在削弱地方保护,随着汇集数据越来越多,稽查愈发精准。

  上述工作方案提出,2022年将主要对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收跨省异地就医人员结算费用),医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

  一参与全国多地飞行检查的专家称,医保局曾计划开展血液透析、高值医用耗材、异地就医、DRG四项专项行动,最终文件则简化为聚焦血透、高值医用耗材两类,异地就医等并非重中之重,“难度很大,能延伸就延伸。”

  根据方案,今年的飞检检查时间范围为2020年1月1日以来,主要针对全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。通过抽签方式确定参检和被检省份,国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

  国家医保局基金监管司司长蒋成嘉近日接受《中国医疗保险》采访时分析,基金监管现阶段仍面临诸多挑战。其一,经济新常态下,医保基金“开源”空间小,支出却在持续增长,基金监管的重要性与日俱增,其二,医保改革全面深化,基金监管需要顺应医保改革趋势。其三,骗保行为层出不穷,骗保花样不断翻新。

倒查核酸、抗原检测

  此次文件发布后,一则检查违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用的消息在网络引发关注。在此之前,医保基金监管工作对核酸和抗原检测很少触及。

  依据方案,对于违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用的检查限于定点医疗机构内,而非发生在社会面的大规模核酸检测。一中部地市医保局负责人早前告诉财新,社会面的核酸检测费用基本不由医保支付,而是由财政安排的公共卫生资金支付。这也意味着对其稽查超出了医保部门的权限。

  上述飞检专家亦解释,地方核酸检测的覆盖面、频次均由防疫部门确定,医保部门介入的空间有限。“医保部门只能在价格方面进行控制,降低利润空间和虚高价格。”

  不过,国家医保局明确,参保患者看病就医时发生的核酸检测费用,可以按规定由医保基金支付。以山东青岛举例,参保患者核酸检测费用纳入医保基金支付范围,入院前48小时内检测费用限支付1次,住院期间、维持性血液透析患者治疗期间,医保基金按照省、市疫情防控指挥部规定的实际检测次数支付。核酸检测费用医保基金按职工医保报销90%、居民医保报销75%的比例支付,个人自负部分由就诊医院同级财政给予补助。

  前述飞检专家分析,目前对定点医疗机构违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用的规模和普遍性很难判断。推测可能存在两种情况,一种是可以混检节省成本但一律采用单检,目前混检价格远低于单检价格,可能存在赚差价的嫌疑。

  另一种涉嫌过度检测,住院病人超过规定的检测次数或连续每日检测,可能造成基金浪费。他说,现实中少数医院确实存在此种情况,“规范一点的医院就做一次两次,有的是每天都在做,但可能不太容易找到明显的处罚依据,每个地方执行的政策不一。”

责任编辑:王永 | 版面编辑:王永

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